Аннотация: Актуальность: АКТГ-продуцирующие опухоли - чрезвычайно редкие новообразования поджелудочной железы. Абсолютное большинство публикаций по данной теме представлено клиническими наблюдениями: с 1946 по 2021 годы в медицинской литературе имеется всего 221 работа, в которых описывается 336 пациентов. В 75% случаях у таких больных выявляется метастатическое поражение печени. Интервенционно-радиологические подходы к купированию гормональных проявлений описаны лишь в 2 публикациях, поэтому собственное наблюдение АКТГ-эктопированного синдрома при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы, особенности его диагностики и лечения представляют научно-практический интерес. Цель: представить редкое наблюдение АКТГ-эктопированного синдрома при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы. Клиническое наблюдение: работа основана на данных десятилетнего динамического наблюдения за пациенткой, страдающей АКТГ-эктопированным синдромом. В 2009 году больная в возрасте 49 лет перенесла панкреатодуоденальную резекцию по поводу нейроэндокринной опухоли (НЭО) головки поджелудочной железы с синхронными метастазами в печени. В дальнейшем отмечался рост метастатических очагов, в связи с чем в декабре 2012 года и марте 2014 года были проведены два сеанса масляной трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) печени в режиме «on demand». С 2013 года у больной наблюдались отдельные клинические проявления гиперкортицизма, однако повышение уровня кортизола и АКТГ (адренокортикотропного гормона) в сыворотке крови было установлено лабораторно лишь мае 2015 года. Дексаметазоновые пробы свидетельствовали в пользу наличия эктопического источника секреции АКТГ, что является довольно редкой находкой при НЭО поджелудочной железы. При проведенной тогда же МРТ-волюмометрии объем селезенки составил всего 126 см3, т.е. был почти в 2 раза меньше, чем при исходном исследовании от 2009 года (231 см3). С учетом единичных упоминаний в литературе о ТАХЭ как о способе уменьшения проявлений гиперкортицизма, в июне 2015 года был проведен третий сеанс ТАХЭ печени. В результате вмешательства опухолевые узлы подверглись деструкции, было отмечено восстановление объема селезенки и нормализация уровней кортизола и АКТГ, сохранявшееся на протяжении 2 лет. В августе 2017 года было выявлено появление новых очагов в печени, однако гормональные проявления при этом ограничивались артериальной гипертензией. В сентябре 2017 года пациентке был проведен 4 сеанс ТАХЭ печени, осложнившийся развитием тяжелой постэмболизационной холангиопатии, потребовавшей многократного чрескожно чреспеченочного дренирования холангиогенных абсцессов печени, чрескожной чреспеченоночной холангиостомии. Рентгенохирургическое лечение осложнений увенчалось успехом, эффект ТАХЭ сохранялся более года. В 2019 году было отмечено очередное прогрессирование, однако, ввиду высокого риска ишемического повреждения желчных протоков, от ТАХЭ было решено воздержаться, больной проводилось лекарственное лечение. 04.12.2019 наступила смерть больной. Результаты: ТАХЭ печени позволяют купировать проявления АКТГ-эктопированного синдрома, однако возможность их многократного проведения ограничена рисками развития постэмболизационной холангиопатии, возрастающими с каждым последующим сеансом вследствие редукции объема перибилиарного русла в результате предшествующих вмешательств. Ретроспективная МРТ-волюмометрия выявила общую тенденцию к уменьшению объема селезенки с течением времени при его увеличении в сроки от 1,5 до 12,0 месяцев после каждого сеанса ТАХЭ печени (r2=0,5, p < 0,006). Объем селезенки также коррелировал с уровнем АКТГ (p < 0,0001). Хотя в экспериментах на животных было показано, что у мышей и крыс после длительного систематического воздействия дексаметазона отмечалось значительное уменьшение массы селезенки, клинических исследований, направленных на изучение аналогичной взаимосвязи, в медицинской базе PubMed нам обнаружить не удалось. Представленный случай позволяет предположить, что зависимость, сходная с описанной в лабораторных исследованиях, существует и у людей, а, следовательно, уменьшение селезенки при опухолевом поражении может быть косвенным визуализационным признаком наличия эктопической продукции АКТГ. Выводы: 1. Представлен редкий случай АКТГ-эктопированного синдрома при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы. 2. ТАХЭ печени позволяют контролировать проявления АКТГ-эктопированного синдрома на протяжении длительного времени (от года до 2 лет). 3. Уменьшение селезенки может быть визуализационным маркером гиперкортицизма.
Аннотация Цель: оценить возможности МРТ с контрастным усилением (КУ) в определении различной степени дифференцировки метастатических нейроэндокринных опухолей (НЭО) в печени. Материалы и методы: в исследование включено 103 пациента с морфологически верифицированными метастатическими НЭО печени. Всем пациентам была выполнена МРТ брюшной полости с КУ. В общей сложности был оценен 241 очаг. В области интереса (region of interest, ROI), которая соответствовала округлому участку в солидной части метастазов, были измерены количественные показатели интенсивности сигнала (ИС) на нативных и постконтрастных Т1-взвешенных изображениях (ВИ). Полученные данные сравнивались в группах пациентов с различной степенью дифференцировки опухолевой ткани, также оценивалась корреляция МРТ-характеристик со значением Ki67. Результаты: результаты исследования показали, что для метастазов со степенью дифференцировки Grade (G) 1 характерно более выраженное накопление МР-контрастного средства (МРКС) и более высокая ИС в артериальную (p = 0,0002, p = 0,0003, соответственно) и венозную (p = 0,0003, p = 0,0001, соответственно) фазы КУ по сравнению с группами G2 и G3. Также для НЭО с низкой степенью злокачественности была характерна более высокая ИС в отсроченную фазу контрастного усиления (p = 0,0038) и более быстрое вымывание МРКС (p = 0,0314). Выявлена обратная корреляция индекса Ki67 со степенью накопления МРКС очагами в артериальную и венозную фазы КУ. Выводы: в проведенной работе показано, что по мере снижения дифференцировки печеночных метастазов НЭО уменьшается степень накопления МРКС ими в артериальную и венозную фазы при МРТ с КУ. Установленная закономерность может быть использована для определения наиболее информативных участков для биопсии и выявления феномена «миграции» степени дифференцировки, что позволит грамотно и своевременно выбрать/изменить тактику лечения. Список литературы 1. Yao J.C., Hassan M., Phan A. et. al. One hundred years after ‘carcinoid’: Epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States. J. Clin. Oncol. 2008; 26(18): 3063-3072. 2. Basuroy R., Srirajaskanthan R., Ramage J.K. A multimodal approach to the management of neuroendocrine tumour liver metastases. Int. J. Hepatol. 2012; 81(9): 80-93. 3. Орел Н.Ф., Горбунова В. А., Делекторская В. В. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению нейроэндокринных опухолей желудочнокишечного тракта и поджелудочной железы. Практические рекомендации RUSSCO. 2018; 12(1): 430-456. 4. Bosman FT., Carneiro F, Hruban R.H. WHO Classification of Tumours of the Digestive System 4th ed. Lyon. IARC.2010. 5. Rindi G., Falconi M., Klersy C. et. al. TNM staging of neoplasms of the endocrine pancreas: results from a large international cohort study. J Natl Cancer Inst. 2012; 104 (4): 764-777. 6. Lloyd R.V., Osamura R.Y, Kloppel G. WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs 4th ed. Lyon. IARC, 2017. 7. Basturk O., Tang L., Hruban R.H. et. al. Poorly differentiated neuroendocrine carcinomas of the pancreas: a clinicopathologic analysis of 44 cases. Am J Surg Pathol. 2014; (6): 437-447. 8. Tang L.H., Basturk O., Sue J.J. A Practical Approach to the Classification of WHO Grade 3 (G3) Well-differentiated Neuroendocrine Tumor (WD-NET) and Poorly Differentiated Neuroendocrine Carcinoma (PD-NEC) of the Pancreas. Am J Surg Pathol. 2016; 40: 1192-1202. 9. Iwazawa J., Onue S. Transarterial chemoembolization with miriplatinlipiodol emulsion for neuroendocrine metastases of the liver. World J. Radiol. 2010; 12: 468-471. 10. Basturk O., Yang Z., Tang L.H. et. al. The high-grade (WHO G3) pancreatic neuroendocrine tumor category is morphologically and biologically heterogenous and includes both well differentiated and poorly differentiated neoplasms. Am J Surg Pathol. 2015; 39: 683-690. 11. Khan M.S., Luong T.V., Watkins J. et. al. A comparison of Ki-67 and mitotic count as prognostic markers for metastatic pancreatic and midgut neuroendocrine neoplasms. Br J Cancer. 2013; 108: 1838-45. 12. Ueda Y, Toyama H., Fukumoto T. et. al. Prognosis of Patients with Neuroendocrine Neoplasms of the Pancreas According to the World Health Organization 2017 Classification. J. pancreas. 2017; 12: 216-220. 13. Pavel R.M., Baudin E., Couvelard A et. al. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with liver and other distant metastases from neuroendocrine neoplasms of foregut, midgut, hindgut, and unknown primary. Neuroendocrinology. 2012; 95 (2): 157-176. 14. Cuneo K.C., Chenevert T.L., Ben-Josef E. et. al. A pilot study of diffusion-weighted MRI in patients undergoing neoadjuvant chemoradiation for pancreatic cancer. Transl. Oncol. 2014; 7 (5): 644-649. 15. Oberg K. Neuroendocrine tumors of the digestive tract: impact of new classifications and new agents on therapeutic approaches. Curr Opin Oncol. 2012; 24 (4): 433-440. 16. Kulke M.H., Shah M.H., Benson A.B. Neuroendocrine tumors, version 1.2015. J Natl Compr Canc Netw. 2015; 13 (1): 78-108. 17. Белоусова Е. Л. (Амосова Е. Л.), Кармазановский Г. Г., Кубышкин В. А. и др. КТ-признаки, позволяющие определить оптимальную тактику лечения при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы. Медицинская визуализация. 2015; 5: 73-82. 18. Besa C., Ward S., Cui Y et. al. Neuroendocrine Liver Metastases: Value of Apparent Diffusion Coefficient and Enhancement Ratios for Characterization of Histopathologic Grade. J Magn Reson Imaging. 2016; 44 (6): 14321441. 19. Guo C.G., Ren S., Chen X. et. al. Pancreatic neuroendocrine tumor: prediction of the tumor grade using magnetic resonance imaging findings and texture analysis with 3-T magnetic resonance. Cancer Manag Res. 2019; 11: 1933-1944. 20. Hussain S.M., Liver MRI. Correlation with other imaging modalities and histopathology. 2007.
